青岛市长期护理保险政策解读

评估程序及有关要求

1.失能人员评估程序及有关要求（专护、院护、家护、巡护）

申请、初筛、评估实施、评估结果告知

（1）申请

参保人或家属应携带社保卡、病历资料向自愿选定的定点护理服务机构或其连锁机构提出申请，并填写《青岛市长期照护需求等级评估申请表》。

（2）初筛

定点护理服务机构接到申请后，对参保人进行初筛；其中，对无病历资料的，定点护理服务机构应安排医保家庭医生参与初筛并出具《医保家庭医生意见书》。对评分小于或等于60分的,在收到申请之日起3个工作日内，按规定将评分情况和申请信息通过一体化系统提交给评估机构实施评估。

对不符合初筛条件的，应做好解释工作。

参保人或家属对定点护理服务机构初筛结果有异议的，可按规定直接向评估机构提出评估申请。

（3）评估实施

评估机构按照规定，及时完成评估工作，做出评估结论，并出具《评估结果告知书》。《评估结果告知书》中明确评估等级、有效期及可享受的护理保险服务形式。《评估结果告知书》通过社保一体化系统反馈。

评估等级分为O级、一级、二级、三级、四级、五级等6个级别。

首次评估：首次评估分为现场评估和综合评估两个阶段。评估机构应自受理申请之日起，在20个工作日内完成两个阶段的评估工作，作出评估结论。

后续评估：评估有效期满或已确定评估等级，但随年龄增长、病情恶化等因素导致身体状况发生变化的，可申请后续评估。后续评估申请原则上应在前一次评估一年后提出；申请人因病情需要长期保留胃管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置管等各种管道或因各种原因导致长期昏迷的，可提前申请。后续评估的程序与首次评估相同。

（4）评估结果告知

评估机构应在作出评估结论2个工作日内，将《评估结果告知书》通过社保一体化系统反馈参保人自愿选定的定点护理服务机构。定点护理服务机构接到《评估结果告知书》后，应及时打印并交付申请人，由其在评估结果登记簿签字确认。

（5）评估结果争议处理

申请人对评估结果有异议的，可自收到《青岛市长期照护需求等级评估结果告知书》之日起5个工作日内向原评估机构书面提出复核申请。评估机构应在接到复核申请之日起20个工作日内，重新安排评估人员进行复核，并作出复核结论。复核时，参加第一次评估的人员应当回避。

申请人对复核结论有异议的，可在收到复核结论之日起5个工作日内，向社会保险经办机构提出复审申请,其中，市南、市北、李沧区的护理保险待遇申请人，向市社会保险经办机构提出复审申请，其他区（市）护理保险待遇申请人向所在区（市）社会保险经办机构提出复审申请，负责复审的部门应在受理复审之日起20个工作日内组织专家进行复审，作出复审结论。复审结果为最终结论。

申请人在接到评估结果5个工作日后提出异议的，相关单位和部门不再受理复核、复审申请。

申请院护、家护服务的，评估等级应为三、四、五级，近24个月内医疗保险统筹金和护理保险资金支付额超过5000元或近12个月内医疗保险统筹金和护理保险资金支付额超过3000元，且符合以下条件之一：

（1）有以下慢性疾病或情况：脑卒中后遗症（至少一侧下肢肌力为0-Ⅲ级）、帕金森氏病（重度）、重症类风湿性关节炎晚期（多个关节严重变形）或其他严重慢性骨关节病等影响持物和行走、植物人、恶病质；

（2）需长期保留胃管、尿管等各种管道；

（3）骨折长期不愈合，合并慢性重病；

（4）各种原因导致长期昏迷、全身瘫痪或截瘫；

（5）其他经社保经办机构认定符合条件的。

3.申请巡护服务的，评估等级应为三、四、五级。

照护服务要求

定点护理服务机构应秉持“以人为中心”的理念，根据参保人疾病状况、评估等级和实际需求，按照“全人全责”护理服务模式要求，统筹配置照护服务资源，提供及时的、连续的急性期后的健康管理和维持性治疗、长期护理、生活照料、功能维护（康复训练）、安宁疗护、临终关怀、精神慰藉等整合式基本照护服务。

（一）联网登记

1.定点护理服务机构接到《评估结果告知书》后，应及时告知申请人，并为符合条件者办理联网登记，开展照护服务。自登记之日起，参保人按规定享受护理保险待遇。

2.参保人在核准有效期内，中途结算或其他原因撤床后需再次护理的，可到原定点护理服务机构办理联网登记；需变更定点护理服务机构的，直接到新的定点护理服务机构办理联网登记。

3.联网登记之前发生的费用，护理保险资金不予支付。因参保人原因未及时办理联网登记的，联网登记之前发生的费用由本人负担；因定点护理服务机构原因未及时办理联网登记的，登记前的相关费用由定点护理服务机构承担。

照护服务管理

1.定点护理服务机构应加强在床人员管理，建立建床、撤床登记簿和在床人员一览表。

2.专护、院护、失智专区按照住院管理有关规定提供医疗护理服务，家护按照社区卫生管理有关规定提供医疗护理服务，生活照料等照护服务按照养老服务等有关规定执行。参保人入住承担院护业务的定点护理服务机构并办理巡护的，按照院护模式提供照护服务；参保人居家或入住其他养老机构并办理巡护的，按照家护模式提供照护服务。

3.医保医师对每位家护、巡护病人每月至少巡诊1次，护士每周至少巡诊1次，其中，在村卫生室办理巡护的，医生或护士每周至少巡诊1次；对病情变化的,及时巡诊或协助转诊。具体照护服务内容和时间，由参保人或家属根据实际需求，与定点护理服务机构协商确定。护士、养老护理员、社工及康复人员等照护人员上门服务时,应按规定使用护理保险移动终端APP,如实上传服务时间及服务内容，服务结束后应由参保人或其照护者确认。

4.医保医师应当为院护、失智专区、家护、巡护病人建立门诊病历，为专护病人建立住院病历。护士和其他照护人员应根据病人及其家庭具体情况和需求制定并执行照护计划，及时进行记录。病人在床期间，病历、照护计划、护理记录单等由定点护理服务机构集中保管。终止服务并办理结算后，应将《评估申请表》、《评定量表》、《评估结果告知书》复印件、病历、检查检验报告、照护计划、护理记录单等材料一并归档保存，保存期不少于2年。

5.定点护理服务机构应规范使用药品、耗材、服务项目，优先使用基本药物、常规耗材和服务项目；确需使用范围外药品、耗材和诊疗项目的，应经参保人或家属签字同意；提供特需照护服务或超过居家照护规定服务时间的，应征得参保职工或家属同意并签字确认，未经参保职工或家属签字同意所发生的相关费用由定点护理服务机构承担。应加强药品耗材发放管理，建立登记制度，向家护、巡护病人发放口服药品和耗材的，应填写《药品耗材发放记录单》，由参保人或其照护者签字确认。

6.市南、市北、李沧三区定点护理服务机构家护、巡护服务半径为4公里，其他区市可根据实际情况适当调整。

结算管理要求

（一）定点护理服务机构与参保人结算

参保职工发生的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理费用，参保居民发生的医疗护理费用，由护理保险资金按规定支付。

1.专护、院护、失智专区结算

参保人办理专护、院护、失智专区期间，发生的符合基本医疗保险“三个目录”支付范围的医疗护理相关费用，按规定比例进行结算。

参保职工发生的基本生活照料等相关费用，根据评估等级、月度限额标准、实际床日和收费情况据实结算，超过月度限额标准部分由个人自负。评估等级为三、四、五级的，月度限额标准（含个人自负部分，下同）分别为660元/月（22元/天）、1050元/月（35元/天）和1500元/月（50元/天）；重度失智参保职工发生的基本生活照料等相关费用，对应评估等级五级标准结算，月度限额标准为1500元/月（50元/天），日间照护为750元/月（25元/天）。

入住承担院护业务的定点服务护理机构并享受巡护待遇的参保职工发生的符合基本医疗保险“三个目录”支付范围的医疗护理相关费用，按规定比例进行结算，发生的基本生活照料等相关费用按照院护有关规定结算。

2.家护、巡护结算

参保职工办理家护、巡护期间，发生的符合《青岛市护理保险家护、巡护支付范围》统筹使用包项目（简称统筹包）的相关费用，由护理保险资金按规定支付；发生的符合个人使用包项目（简称个人包）的相关费用，根据评估等级、服务时间、小时结算标准据实结算。超出支付范围、规定服务时间或小时结算标准的费用由个人自负。参保职工评估等级为三、四、五级的，每周可享受3、5、7个小时的基本照护服务待遇。

参保居民办理巡护，发生的符合基本医疗保险“三个目录”支付范围的医疗护理费用由护理保险资金按规定支付。

（二）社保经办机构与定点护理服务机构结算

1.社保经办机构与定点护理服务机构结算时，对参保职工专护、院护及失智专区医疗护理费、家护及巡护统筹包费用以及参保居民医疗护理费实行“定额包干，超支不补” 的结算管理办法。根据护理服务形式、定点护理服务机构资质与服务能力，分别确定包干标准。

对专护、院护、失智专区、家护费用实行床日包干管理，对巡护费用实行年度包干管理。市南、市北、李沧、崂山、城阳、西海岸新区、即墨七区包干额度按下列标准执行。专护：三级医院210元/天，二级医院180元/天，其中，气管切开病人300元/天；院护、长期照护、短期照护：65元/天；家护、日间照护50元/天；巡护：参保职工2500元/年，成年居民、少年儿童、大学生2200元/年，二档缴费成年居民1500元/年。

其中，家护结算标准与护理机构护理服务实际完成情况挂钩，每月结算时，护理机构对实际结算病人每月护士人均服务次数达到4次，按包干标准100%执行；每月护士人均服务次数少4次，按包干标准80%执行；

专护包干额度是指医疗护理费用总额（超标准床位费除外，离休人员床位费标准按相关规定执行），其他护理服务形式包干额度是指统筹范围内费用总额。胶州、莱西、平度三市根据本地实际情况确定包干结算标准，报市社保经办机构备案后实施。

定点护理服务机构应根据参保人病情合理统筹使用包干费用，不得将包干标准分解到参保人个人，不得限制其合理的基本医疗护理需求，不得推诿参保人。

2.社保经办机构对参保职工专护、院护、失智专区基本生活照料等相关费用，根据当期结算人数、评估等级、月度限额标准、实际照护床日和收费情况据实拨付。对参保职工家护、巡护个人包相关费用，根据当期结算人数、评估等级、规定服务时间、结算床日和照护服务情况据实拨付，对超过限额标准部分，护理保险资金不予支付。

（三）结算管理要求

1.定点护理服务机构应每3个月与参保人办理中途结算，因病情变化或其他原因结束护理服务的应及时结算。家护、巡护结算时，小时结算标准按50元/小时执行（含个人自负部分），不足半小时的以半小时计算。应及时上传护理保险费用明细，按照实际发生费用与其结算，按规定收取应由个人自负的费用，开具符合规定的票据并打印《青岛市长期护理保险结算单》，由参保人或家属签字确认。医疗保险个人账户可支付护理保险个人自负部分。参保职工由非定点护理服务机构提供照护服务发生的照护费用，护理保险资金不予支付。

2.参保人在床期间，在本市定点医院发生的急诊医疗费，急诊留观时间不足24小时的，经定点护理服务机构审核同意，相关医疗费用可按规定纳入护理保险结算；急诊留观时间超过24小时或不足24小时抢救无效死亡的，按照基本医疗保险有关规定结算。

3.定点护理服务机构不得伪造服务项目、虚报服务时间，骗取护理保险资金，增加参保人负担；不得将床位费（专护除外）、伙食费、特需服务费等应由参保人自负的范围外费用纳入护理保险资金支付。

4.定点护理服务机构应于每月10日前，将上月与参保人结算的护理保险费用结算单及汇总表报送区（市）社保经办机构。社保经办机构对报送的月结算材料进行审核，根据实际结算床日、包干额度、月度限额标准、服务时间和扣罚违规金额等计算护理保险资金实际拨付金额，经财务审核后，于当月月底前通过网上银行予以拨付。

基础管理

（一）定点护理服务机构应设置护理保险管理科，由专人负责护理保险业务管理工作。定点护理服务机构应按规定将医生、护士、养老护理员、社工人员、康复人员等照护人员信息报社保经办机构备案，人员流动及岗位变动的应及时办理变更手续。定点护理服务机构应加强照护人员培训，不断提高照护服务能力和水平。

（二）定点护理服务机构应安排医生或护士，专人具体负责评估申请工作，按规定进行初筛，并在《评定量表》上签字确认。应建立评估结果登记簿，接到评估机构网上反馈的《评估结果告知书》后及时打印,交付参保人或家属并由其签字确认。

（三）定点护理服务机构应根据管理和服务能力，合理安排和承接护理保险业务，确保服务质量。人员、设施、设备等应与服务数量和质量相匹配。医保家庭医生可在定点护理服务机构及其连锁机构范围内多点备案，每位家庭医生同期管理的家护人数不得超过30人，不承担门诊统筹签约的家庭医生管理的家护人数不超过60人；每位护士同期管理家护人数不得超过30人。

（四）参保人入住其他养老机构、残疾人托养机构等照护服务机构的，符合条件的可按规定纳入家护、巡护管理。定点护理服务机构应与相关照护服务机构签订合作协议，并报社保经办机构备案。

（五）护理服务收费价格实行市场调节。定点护理服务机构应规范护理服务收费管理，收费标准应在本机构显要位置公示，按规定向社保经办机构备案，并在规定的信息平台向社会公开。其中，承担院护业务定点护理服务机构的床位费、伙食费一并纳入备案和公示范围。定点护理服务机构应按备案的标准收费；调整收费标准的，应重新备案。

（六）社保经办机构应对在床病人和定点护理服务机构进行日常检查，及时受理投诉举报。对定点护理服务机构违反规定和服务协议发生的费用，经查实后，在与定点护理服务机构月结算的拨付额中按规定予以扣除。

（七）社保经办机构、第三方评估机构、定点护理服务机构原则上每半年对在床人员失能失智情况进行复核，复核采取普查或抽查方式。

离休人员有关事宜

（一）符合条件的离休人员可申请专护、院护、失智专区服务，并应按规定实施评估。

（二）离休人员接受专护、院护、失智专区医疗护理期间，发生的符合规定的医疗护理费先从个人账户金支付，个人账户金不足时由离休人员医疗统筹金支付。专护实际床位费超出普通床位结算标准以上部分，按照离休人员床位结算标准单独结算，不纳入定点护理服务机构床日包干管理。离休人员基本生活照料待遇按照国家有关规定执行。

护理保险照护人员及机构基本生活照料费备案

护理保险照护人员备案

1.定点护理服务机构应按规定将医生、护士、护理员、社工人员、康复人员等照护人员信息报社保经办机构备案，人员流动及岗位变动的应及时办理变更手续。

 2.定点护理服务机构办理护理员、社工人员等备案，从院端上传护理员、社工人员等信息，不需要到社保经办机构报送材料；护理员、社工人员信息需要变更的，及时从院端办理，不需要到社保经办机构报送材料。

3.定点护理服务机构应按规定做好照护人员信息备案及变更工作，上传的相关信息应真实、准确，若上传信息错误，将按考核、协议等规定给予相应处理。

（二）院护机构基本生活照料费、伙食费、养老床位费备案

1.定点护理服务机构应规范护理服务收费管理，收费标准应在本机构显要位置公示，按规定向社保经办机构备案，并在规定的信息平台向社会公开。其中，承担院护业务定点护理服务机构的基本生活照料费、床位费、伙食费一并纳入备案和公示范围。定点护理服务机构应按备案的标准收费；调整收费标准的，应重新备案。

2.基本生活照料费、床位费、伙食费备案的情况要在人社局官网及智慧人社APP发布，参保人或家属可以上网查询（相关网络程序正在开发中）。

3.院护机构基本生活照料费、伙食费、养老床位费，从院端上传相关信息备案，不需要到经办机构报送材料；需要变更的，及时从院端办理，不需要到经办机构报送材料。

4.上传备案信息应及时、准确，要与机构公示上墙的相符；若上传信息与实际不符，由此引起的矛盾、纠纷以及投诉由机构负责处理，并将纳入对机构考核，按照协议等规定给予相应处理。

家护、巡护支付范围操作要求

    （一）护士、养老护理员、社工及康复人员等照护人员上门服务时,应按规定使用护理保险移动终端APP,如实上传服务时间及服务内容，服务结束后应由参保人或其照护者确认。

（二）定点护理服务机构应秉持“以人为中心”的理念，根据参保人疾病状况、评估等级和实际需求，按照“全人全责”护理服务模式要求，统筹配置照护服务资源，提供及时的、连续的急性期后的健康管理和维持性治疗、长期护理、生活照料、功能维护（康复训练）、安宁疗护、临终关怀、精神慰藉等整合式基本照护服务。

(三)家护、巡护支付范围项目，统筹使用包是指“维持性治疗及耗材”相关项目，按原办法上传一体化信息系统；个人使用包需要通过移动APP上传。照护人员上门提供护理服务时，登录移动APP，进入“护理过程管理”模块，依据实际提供的服务项目，选择“个人包项目”，如选择“洗澡照料”或其他项目上传。

（四）APP上传信息应真实、准确，若上传信息与实际不符，将按考核、协议等规定给予相应处理。

其他有关事宜

1.4月1日至4月30日期间，仍使用旧程序申报。2018年5月1日新申报程序上线后，按新程序要求申报，评估流程完全按新文件办理。

2.2018年4月1日起，失能评估机构按新的评估办法实施评估，并确定评估等级、有效期和护理服务形式。4月1日至4月30日，从旧程序，按旧办法反馈评估情况。

3.对原在床失能人员依申请进行评估（专护除外），9月底前完成评估工作，出具评估结论。对未提出申请的失能人员，评估等级统一核定为三级。具体规定详见有关告知书。

4.10月1日前，所有在床的失能失智人员统一按评估等级三级享受相关待遇。10月1日起，根据本人实际评估等级享受待遇，其中，重度失智人员按照失能人员评估等级五级享受待遇。

5.4月份是职工护理保险初始缴费月，生活照料待遇按规定从5月起享受。护理机构需要在4月30日前对所有在床人员结清相关费用。

6.5月份起按新程序登记，登记形式包括专护、院护、家护、巡护（机构）、巡护（居家）、巡护（村卫生室）、长期照护、短期照护、日间照护9种。

参保人员经长期照护需求等级评估，失能人员评估等级为三、四、五级的，失智人员经评估为重度失智的，可以按核准的护理服务形式办理网上登记，自登记之日起享受护理保险报销待遇，评估等级为0、一、二级的不享受护理待遇，程序做了封锁，不能做登记。

（三）生活照护费用纳入结算后，一体化系统其他有关调整内容

1.增加了护理机构护理保险照护服务目录，其中，专护、院护机构上传“在院基本生活照料费，元/日”目录，默认自动审核通过，可上传多条收费标准，居家照护相关的“居家照护费总额”，家护、巡护（村卫生室）机构上传居家照护费目录，默认自动审批通过，结算时院端一次性录入费用。

增加专护、院护机构的养老床位费、伙食费、基本生活照料费三项收费标准备案，由护理机构上传各项信息自动审核通过，并通过人社局官网或青岛智慧人社APP对外发布，实时更新。（上线时间另行通知）

2.联网登记期间允许登记机构对参保人的住址、联系电话、机构联系电话等信息变更，不需审批。

3.登记之前的费用，不得纳入结算，延期审批登记除外。护理机构对需要延期入院登记的应上传延期入院申请，经审批通过后可按审批登记时间进行登记结算。

4.护理机构联网登记后如参保人参保类别转换，结算时机构端需提示参保类别改变，不能结算，需要按参保类别应享受待遇分段结算，转换身份之后的费用应进行延期入院申请，备注说明，审批后可按新的参保类别结算（57网站可查询人员类别）。

5.未审核的护理保险结算费用后面如叠加有住院、门诊大病等结算形式，可直接撤销护理保险结算，进行重新结算，不需要按照结算先后顺序登记结算。

第一章 护理保障待遇

一、参保人经过评估后，符合条件的身体失能人员和失智人员，可按规定享受哪些待遇？ 

新制度实施后，参保职工可享受医疗护理和基本生活照料待遇，参保居民可享受医疗护理待遇。参保职工和居民同时可享受功能维护（康复训练）、精神慰藉、安宁疗护、临终关怀其他照护服务。

（一）医疗护理方面：主要包括疾病的维持性治疗、检查检验、药品耗材使用等。符合规定的相关费用由护理保险资金按规定支付。社保经办机构对发生的医疗护理费与定点护理服务机构实行定额包干结算。结算标准如下：

专护三级医院210元/天，二级医院180元/天，其中，气管切开病人300元/天；院护65元/天；家护50元/天；巡护参保职工2500元/年，一档缴费成年居民、少年儿童、大学生2200元/年，二档缴费成年居民1500元/年。

失智专区：长期照护、短期照护65元/天；日间照护50元/天。 

（二）生活照料方面：对入住机构的参保职工（含专护、院护、失智专区三种模式），可享受全方位的生活照料服务，由机构根据参保人实际需要提供。参保人评估等级不同，每月可享受生活照料待遇不同，评估等级为三、四、五级的参保人发生的生活照料费，护理保险资金每月支付限额标准分别是660元（22元/天）、1050元（35元/天）和1500元（50元/天），其中个人自负10%。重度失智参保职工发生的基本生活照料费，护理保险资金支付标准对应身体失能人员评估等级五级标准，每月支付限额标准长期照护、短期照护为1500元（50元/天），日间照护为750元（25元/天）。

对选择居家照护的参保职工（含家护、巡护），同样依据评估等级，享受不同的生活照料待遇。评估等级为三、四、五级的参保人，每周分别可享受由护理服务机构提供的3、5、7个小时的照护服务，社保经办机构对发生的生活照料费与护理机构按照50元/小时的标准（含个人自付部分，个人自付10%）结算。生活照料服务内容重点以提供技术性较强或家庭照料者不能独立完成的事项为主，共确定了60项具体的居家照护服务。其中，吸痰护理等基本护理25项、洗澡等基本生活照料17项、吞咽训练等功能维护（康复训练）15项，药物管理与指导等其他服务3项。鉴于家庭生活照料的实际，在开展照护服务时，具体服务内容和时间由患者或家属根据实际需要与定点护理服务机构协商确定，超过文件规定的服务时间、服务内容等发生的费用，由参保人个人负担。参保人也可以不申请生活照料服务，只享受医疗护理服务待遇，但要求护士每周必须上门1次，医生每月必须上门1次，以便及时了解掌握其情况。

二、参保职工和居民可享受哪些的护理服务形式？

为满足不同家庭失能失智人员的多样化、多层次照护服务需求，设计了“4+3”护理服务形式，具体如下：

（一）针对身体完全失能人员设计了4种服务形式：

1.“专护”是由开设医疗专护区的护理服务机构提供的长期在院照护服务；

2.“院护”是由开设医养院护区的护理服务机构提供的长期在院照护服务；

3.“家护”是由护理服务机构照护人员通过上门形式，提供的长期居家照护服务；

4.“巡护”是由护理服务机构（含一体化管理村卫生室）照护人员通过上门形式，提供的巡诊照护服务。

三、长期护理保险具体报销政策或报销比例是什么？

（一）参保职工发生的符合规定的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理费用，报销比例为90%；

（二）参保居民发生的符合规定的医疗护理费用，一档缴费成年居民、少年儿童和大学生报销比例为80%，二档缴费成年居民报销比例为70%。

巡护期间发生的出诊费、治疗费、医用耗材等费用由护理保险基金按上述标准支付，期间发生的药品、检查检验等费用，按医疗保险门诊大病、门诊统筹有关规定结算。

四、参保人申请护理保险待遇须经过长期照护需求等级评估，具体规定如何？

根据文件规定，参保人申请享受护理保险待遇，必须经过长期照护需求等级评估。评估等级具体分为O级、一级、二级、三级、四级、五级等6个级别，O级为能力完好，一级对应轻度失能，二级、三级对应中度失能，四级、五级对应重度失能。其中，评估等级为三、四、五级的，可按规定享受护理保险待遇。

参保人可自愿向定点护理服务机构提出评估申请，由定点护理服务机构进行初步筛查，经筛查符合条件的，由定点护理服务机构通过信息系统向评估机构正式提交评估申请。由评估机构进行现场评估和综合评估，最后确定评估等级。

申请院护、家护服务的，评估等级应为三、四、五级，近24个月内医疗保险统筹金和护理保险资金支付额超过5000元或近12个月内医疗保险统筹金和护理保险资金支付额超过3000元，且符合以下条件之一：

1.有以下慢性疾病或情况：脑卒中后遗症（至少一侧下肢肌力为0-Ⅲ级）、帕金森氏病（重度）、重症类风湿性关节炎晚期（多个关节严重变形）或其他严重慢性骨关节病等影响持物和行走、植物人、恶病质；

2.需长期保留胃管、尿管等各种管道；

3.骨折长期不愈合，合并慢性重病；

4.各种原因导致长期昏迷、全身瘫痪或截瘫；

5.其他经社保经办机构认定符合条件的。

（三）申请巡护服务的，评估等级应为三、四、五级。

五、参保人入住定点护理服务机构的，医疗费用和照护服务费用支付范围和结算标准是如何规定的？

参保人入住定点护理服务机构，并办理专护、院护、巡护、长期照护、日间照护或短期照护期间，发生的符合基本医疗保险“三个目录”支付范围的医疗护理相关费用，由护理保险资金按规定支付（参保职工报销比例为90%；一档缴费成年居民、少年儿童和大学生报销比例为80%）。

参保职工发生的基本生活照料等相关费用，根据评估等级、月度限额标准、实际床日和收费情况据实结算，超过月度限额标准部分由个人自负。评估等级为三、四、五级的参保人发生的生活照料费，护理保险资金每月支付限额标准分别是660元（22元/天）、1050元（35元/天）和1500元（50元/天），其中个人自负10%。重度失智参保职工发生的基本生活照料费，护理保险资金支付标准对应身体失能人员评估等级五级标准，每月支付限额标准长期照护、短期照护为1500元，日间照护为750元，其中个人自负10%。

六、参保人居家接受照护的，医疗费用和照护服务费用支付范围和结算标准是如何规定的？

参保职工办理家护、巡护期间，发生的符合《青岛市长期护理保险家护、巡护支付范围》统筹使用包项目的相关费用，由护理保险资金按规定支付（报销比例为90%）；发生的符合个人使用包项目的相关费用，根据评估等级、服务时间、小时结算标准据实结算。参保职工评估等级为三、四、五级的，每周可享受3、5、7个小时的基本照护服务待遇。家护、巡护结算时，小时结算标准按50元/小时执行（含个人自负部分），不足半小时的以半小时计算（25元/半小时）。超出支付范围、规定服务时间或小时结算标准的费用由个人自负。

参保居民办理巡护，发生的符合基本医疗保险“三个目录”支付范围的医疗护理费用，由护理保险资金按规定支付（一档缴费成年居民、少年儿童和大学生报销比例为80%，二档缴费成年居民报销比例为70%）。

七、对全市定点护理服务机构实行标准化管理，具体体现在哪些方面？

（一）建立护理服务综合评估制度。对收治的参保人进行综合评估，评估内容包括基本情况、生活状况、生命体征、心理状况、跌倒风险、体格检查、置管与治疗等七个方面。通过综合评估，明确失能患者主要的健康问题和医疗护理服务需求。

（二）制定个性化的护理服务计划。定点护理服务机构根据护理服务综合评估结果，为参保人制定个性化的护理服务计划。主要包括患者需要护理的主要问题、采取的具体护理措施、家护巡护护理服务时间频次、预期的护理目标等内容。

（三）适时评价护理服务计划。定点护理服务机构应严格执行护理服务计划，不断规范护理服务行为，认真记录患者生命体征、给药护理、口腔护理、皮肤护理、排痰护理、管道护理等具体护理内容及过程。

（四）实施多层次患者满意度评价。护理服务机构应建立患者满意度评价制度，通过问卷调查、电话随访、入户探访、投诉举报等形式，每季度对医护人员为患者提供的医疗护理服务进行患者满意度评价，并将评价情况与医护人员考核挂钩。社保经办机构则实行随机抽查，并将评价情况纳入护理服务机构考核范围。

（五）标准化管理制度统一上墙公布。护理服务机构应将失能患者的综合评估结果、主要健康问题、主要的医疗护理问题、具体的护理服务计划、具体的护理服务频次时间、护理服务效果等内容告知患者或家属，并实行签字制度。应将护理服务综合评估制度、制定个性化护理服务计划制度、护理效果评价制度以及患者满意度评价制度等标准化管理内容和工作流程统一上墙公布。主动接受患者、家属和社会监督。

（一） 院护业务

1.符合以下条件之一：

（1）卫生计生部门批准的护理院；

（2）设置在养老机构或残疾人托养机构内的医疗机构。养老、残疾人托养机构住所与医疗机构经营地址应为同一注册地址。《医疗机构执业许可证》、《养老机构设立许可证》、获准承担残疾人托养业务的证书地址一致，并应为同一法定代表人；法定代表人不一致或无法定代表人的，应提供由同一设置主体实际投资并管理的证明材料。

2.业务用房建筑面积不少于600平方米，设置专门院护区域。床位数不少于20张。

3.设有诊室、治疗室、处置室，每室独立。

4.至少配备2名承担院护业务的专职执业医师，其中至少1名具有主治医师或以上职称，且具备家庭医生条件。执业医师与床位数配备比例不低于1:40。

5.至少配备1名承担院护业务的主管护师或以上职称的执业护士。护理人员与床位数配备比例不低于1:4，其中护士与床位数配备比例不低于1:20。

（二） 家护业务

1.社区定点医疗机构按照《青岛市长期护理保险家护定点护理保险服务机构综合评定项目和评分标准表》自评，基本评定项目达到60分、择优评定项目达到25分及以上的。胶州市、平度市、莱西市可根据当地实际对评定项目和标准进行适当调整。

2.至少配备2名社区医保家庭医生，至少配备2名执业护士（年龄应在60岁以下）。同时承担门诊统筹、门诊大病业务的，应在2名社区医保家庭医生、2名执业护士的基础上，增加2名执业医师、2名执业护士。

（三） 巡护业务

承担院护和家护业务的定点护理服务机构及其连锁机构或实行一体化管理的社区（村）卫生室，应同时承担巡护业务。

日常生活能力评定量表

 医保家庭医生意见书

     （失能人员申请护理保险长期照护需求等级评估用）

注：本表一式四份，申请人、家庭医生、定点护理服务机构、评估机构各一份。

青岛市人力资源和社会保障局文件

青人社办字〔2016〕81号  

关于长期医疗护理保险医疗护理服务

实行标准化管理的通知

各区、市社会保险经办机构，各护理服务机构，各有关单位：

为了进一步推进我市长期医疗护理保险工作，切实维护失能患者的医疗护理权益，根据《青岛市社会医疗保险办法》（青岛市人民政府令第235号）、《青岛市长期医疗护理保险管理办法》（青人社发〔2014〕23号）等规定，决定对长期医疗护理保险医疗护理服务实行标准化管理。现就有关问题通知如下：

一、管理目标

通过对医疗护理服务全市统一实行标准化、规范化、精细化管理，促使护理服务机构为失能患者提供的医疗护理服务有目标、有计划、有执行、有评价、有监督，确保失能患者获得的医疗护理服务到位、有序、规范、标准，切实保障失能患者的医疗护理服务需求，提升护理保险基金支出效能。

二、管理内容

（一）建立护理服务综合评估制度

护理服务机构应建立护理服务综合评估制度，对收治的失能患者进行综合评估。综合评估内容包括基本情况评估（如性别、年龄、过敏史、家族史等）、生活状况评估（如饮食、睡眠、排便、排尿等）、生命体征评估（如体温、脉搏、呼吸、血压等）、心理社会评估（如情绪、思维等）、跌倒风险评估（如自理能力、肢体活动、跌倒史等）、体格检查（如皮肤粘膜、呼吸系统、生殖系统等）、置管与治疗情况（如胃管、尿管、造瘘管等）等七个方面，评估人员同时填写《护理服务对象综合评估表》（附件1）。通过综合评估，明确失能患者主要的健康问题和医疗护理服务需求。综合评估结果作为护理服务机构为失能患者制定个性化护理服务计划的重要依据。

（二）制定个性化的护理服务计划

护理服务机构应根据护理服务综合评估结果，为失能患者制定个性化的护理服务计划。护理服务计划应包括患者需要护理的主要问题、采取的具体护理措施、家护巡护护理服务时间频次、预期的护理目标等等。护理服务计划可由医、护人员制定，也可由医生、护士、护理人员、营养师等组成的团队制定，同时填写《护理服务计划与评价表》（附件2）。护理服务机构要严格按照制定的个性化护理服务计划为失能患者提供医疗护理服务。

（三）适时评价护理服务计划

护理服务机构要严格执行护理服务计划，不断规范护理服务行为，认真记录患者生命体征、给药护理、口腔护理、皮肤护理、排痰护理、管道护理等具体护理内容及过程，填写《护理记录单》（附件3）；严格执行药品、医用耗材发放患者及家属签字制度，填写《药品、医用耗材发放记录单》（附件4）。护理服务计划执行人员在执行过程中发现的问题应及时反馈给计划制定者或制定团队。护理服务机构应对护理服务计划执行情况适时进行评价，根据评价结果及时进行修订完善，不断调整优化护理服务内容，同时填写《护理服务计划与评价表》。评价时间最长不得超过三个月。

（四）实施多层次患者满意度评价

护理服务机构应建立患者满意度评价制度，每季度结算时对医护人员为患者提供的医疗护理服务进行患者满意度评价，并将患者满意度评价结果与医护人员考核挂钩。对满意度评价过程中发现的问题及时进行整改完善；社会保险经办机构对护理服务机构提供的医疗护理服务情况进行患者满意度抽查，每年至少随机抽查2000名患者或者家属，患者满意度评价结果同时纳入护理服务机构考核范围。患者满意度评价采取问卷调查、电话随访、入户探访、投诉举报等不同形式。

（五）标准化管理制度统一上墙公布

护理服务机构应将失能患者的综合评估结果、主要健康问题、主要的医疗护理问题、具体的护理服务计划、具体的护理服务频次时间、护理服务效果等内容告知患者或家属，并实行签字制度。应将护理服务综合评估制度、制定个性化护理服务计划制度、护理效果评价制度以及患者满意度评价制度等标准化管理内容和工作流程统一上墙公布。主动接受患者、家属和社会监督。

三、有关要求

（一）各护理服务机构应高度重视护理服务标准化管理工作，按本通知要求建立配套管理措施，明确职责分工，完善工作流程，加强内部培训，为参保患者提供优质、高效、温馨的人性化服务。

（二）各级社会保险经办机构负责对护理服务机构执行标准化管理情况进行培训指导和监督管理。执行过程中出现的新情况、新问题，及时反馈给市社会保险经办机构。

（三）市社会保险经办机构将根据实际运行情况，对标准化管理的各项制度、工作流程、服务表格等内容适时进行调整完善。

四、本通知自下发之日起执行。

附件：1.护理服务对象综合评估表

2.护理服务计划与评价表

3.护理记录单

4.药品、医用耗材发放记录单

5.护理服务机构医疗护理服务患者或家属满意度评价表

6.青岛市长期医疗护理保险医疗护理服务标准化管理

流程图

                         青岛市人力资源和社会保障局

                              2016 年 6月 12 日

护理服务对象综合评估表

社区编号

单位名称               科别       病历号       个人编号         身份证号                      

一、基本情况评估

 二、生活状况评估             

1．饮食：□普食  □软食   □半流质    □流汁    □禁食   □管饲   □其它                                                                                    

2．睡眠：□正常  □异常（入睡困难、多梦、早醒、失眠、药物辅助、其它）

3．排泄

（1）排便：□正常  □便秘  □腹泻  □失禁   □造瘘（自理：能  不能） □其它

（2）排尿：□正常  □尿失禁   □尿潴留   □排尿困难    □留置尿管    □其它

4．体位：□主动体位 □被动体位 □被迫体位（半坐卧位、端坐位、俯卧位、其它）

5．嗜好：□吸烟  □饮酒  □喜咸   □喜甜 □喜辛辣  □喜油腻  □其它

  （1）吸烟：□无  □偶尔   □经常（   年，  支/日，已戒烟    年）  □其它

  （2）饮酒：□无  □偶尔   □经常（   年，  两/日）  □其它

6．其它

三、生命体征评估

1. 体温：         ℃（口温、腋温、直肠温度、其它）  

2．脉搏（心率）：      次/分（律齐、早搏、绌脉、其它）

3．呼吸：□规则（      次/分）   □不规则（喘息样、抽泣样、叹息样、其它）

4．血压：      mmHg

四、心理社会评估

1.情绪：□镇静  □易激动  □焦虑  □恐惧 □悲哀 □无反应  □其它

2.思维过程：□正常  □注意力分散  □远/近期记忆力下降  □思维混乱 □其它

3.与亲友关系：□和睦  □冷淡  □紧张   □其它

4.就业状态：□固定职业  □丧失劳动能力  □失业  □待业  □退休  □其它

5.居住：□独居  □与配偶同住  □与子女同住  □与亲戚同住 □其它

7.医疗费来源：□医保  □自费  □其它

五、跌倒风险评估

1．肢体活动：□正常  □活动障碍（左/右偏瘫、截瘫、全瘫、其它）

2．使用辅助用具：□无  □拐杖  □轮椅  □助行器  □义肢  □其它      

3．疼痛：□无  □有（部位：        ，程度：轻微痛、较痛、剧痛）

4．视力：□正常  □戴眼镜  □视力模糊  □青光眼  □视觉障碍  □失明  □其它    

5．听力：□正常  □耳鸣  □听力下降（左/右） □耳聋（左/右） □助听器  □其它    

    6．跌倒史：□无  □有（偶尔、经常）

7．其它：□药物/乙醇戒断  □骨折史  □严重骨质疏松  □缺氧症  □其它

六、体格检查

1．皮肤粘膜

（1）皮肤颜色：□正常  □潮红   □苍白   □发绀   □黄染  □其它

（2）皮肤温度：□正常  □干燥   □潮湿   □多汗   □其它

（3）皮肤完整性：□完整 □皮疹  □出血点  □压疮（Ⅰ⁰、Ⅱ⁰、Ⅲ⁰，部位         ，大小     cm）  □其它  

（4）口腔粘膜：□正常  □充血   □白斑  □溃疡  □糜烂  □其它

2．腹部检查：□平软 □肌紧张 □压痛/反跳痛 □可触及包块（部位及性质          ）   □腹胀   □腹水（腹围      cm）

3．神经系统

（1）意识：□清楚  □嗜睡 □模糊  □昏睡 □谵妄  □昏迷（浅昏迷、 深昏迷）

（2）沟通：□正常  □表达困难  □语言障碍   □失语  □其它        

（3）定向力：□准确  □障碍（自我、时间、地点、人物）

4．呼吸系统

（1）呼吸方式：□自主呼吸  □辅助呼吸  □机械通气

（2）症状：□咳嗽  □咳痰（粘痰、黄痰、脓痰、铁锈色痰、红色痰）□其它

    5. 循环系统：□心悸  □胸闷   □胸痛（针刺样、压榨样、烧灼样、其它） □水肿（凹陷性、  非凹陷性） □晕厥（偶尔、经常）  □紫绀（部位       ）  □其它

  6. 消化系统：□恶心  □呕吐（    次/天      总量      ml）  □暖气  □反酸  □烧灼感    □其它

    7. 外阴、生殖系统

     （1）女性：□外阴（正常  瘙痒  白斑  其它） □生殖系统（月经紊乱  痛经   月经量  过    多/过少  白带异常  已绝经  其它）

     （2）男性：□外阴（正常  瘙痒  白斑  其它） □生殖系统（前列腺增生  前列腺炎  前列腺钙化  前列腺囊肿  其它）

 七、置管与治疗

  □鼻胃管  □留置尿管 □气管插管  □造瘘管  □膀胱冲洗/滴药  □肛管排气  □其它

八、补充说明

评估时间：

护士签名：

病人或家属签字：

附件2

护 理 服 务 计 划 与 评 价 表

  姓名：           个人编号：              年龄：        性别：      诊断：                                                □职工  □居民

备注：专护和院护机构可按照住院有关规定进行优化调整。

附件3

护理记录单

     姓名：       个人编号：      年龄：   性别：  诊断：              日期时间：    □职工 □居民

        备注：专护和院护机构可按照住院有关规定进行优化调整。

        护士签名：                          患者或家属签字：

附件4

药品、医用耗材发放记录单

   姓名       个人编号      年龄     性别    诊断                      □职工 □居民

    说明：自费比例相同的药物可写在同一格内，但须注明每种药品数量。